申请人：_________________地址：________________电话：_____ _____________
法定代表人：_____ _________________姓名：_____ ______________职务：_____________
委托代理人：_____ ______ _________________姓名：_____ ______________性别：____________________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____ _____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____ _____________
法定代表人：_____ _________________姓名：_____ ________________职务：_____________
案由：_________________因对________________(单位)________________年_____月__________日 _____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求)
(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。)
此致
__(被申请人单位)
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____ _____________(签章)
__________年_____月__________日
附：
本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。