再审申请人：_________________
被申请人：_________________
原审其他当事人(若有)：_________________
再审申请人因一案，不服人民年月日作出的民字第号民事判决、裁定(或调解)，依照《民事诉讼法》第二百条第几项或多项(或二百零一条)之规定，现提出申请再审。
申请再审请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
_______________人民
附：_________________本再审申请书副本份。
再审申请人：_________________
_______年_____月_____日