中山市东凤人民医院职业健康检查个人基本信息表

来源：旭新科技网

体检编号：

(温馨提示：请受检人体检前填写本表，于体检结束时交回我院存档。)

姓名

性别

联系电话

身份证号

工作单位

车间

工种

体检类别

上岗前□

在岗期间□

离岗时□

应急□ 医学随访□

单位地址

出生地

总工龄

接害工龄

原工作单位及工种

接触有毒有害因素名称：（例：苯、汽油、粉尘、噪声、高温等）

职业病危害因素接触史：按接触的时间顺序填写(例：2004年7月-2008年9月中山AAA电子厂包装工粉尘、噪声)

起止时间

用人单位

工种

危害因素名称

不适症状：

个人史

月经史

初潮岁经期天周期天停经年龄岁最后一次月经

生育史

现有子女人流产次早产次死胎死产次是否分娩过出生缺陷儿：□是 □否

烟酒史

不吸烟 □

偶吸烟 □

经常吸烟 □

□支/天、共□年

不饮酒 □

偶饮酒 □

经常饮酒 □

□ml/天、共□年

既往病史（包括急慢性职业病史）/家族史：
□ 有具体疾病名称：
□ 无

最近一次职业健康体检结果：
□ 健康
□ 结果异常具体表现：

体检机构：

体检日期：

年

月日

声明
本人所填写情况属实，且已了解本次体检项目，同意进行职业健康检查。如是企业安排体检，同意体检机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。

受检人签名：
年月日

备注：总工龄：指从学校毕业后步入社会的开始工作时间至今。
接害工龄：指接触目前所从事岗位的危害因素（如噪声）的工作时间。

显示全文

全部频道

中山市东凤人民医院职业健康检查个人基本信息表