______(姓名)，男/女，于_____年_____月_____日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于_____年_____月_____日由送入本院收养，并经门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。
儿童(社会)福利院(章)
___年___月___日