立遗嘱人：______________，女，_____岁，_____省__________市__________区人，住_____省__________市__________区_____号。
我立遗嘱时精神正常，头脑清楚。
_____________年_____月_____日我被确诊为癌症晚期，生命危在旦夕，故立此遗嘱。
我拥有的位于_____市_____地的地基一个，我决定将该财产项下全部权益由_____________、_____________、_____________、_____________人继承，份额均等。
以上是我的真实意思表示。
立遗嘱人：_________________(签名)
见证人_____________
见证人_____________
日期：_________________年月日